Durante las últimas décadas, la República Dominicana ha experimentado una de las transformaciones económicas y sociales más importantes de América Latina y el Caribe. El ingreso por habitante aumentó considerablemente, disminuyó la pobreza, mejoraron la escolaridad y las condiciones de vida, se expandió el aseguramiento en salud y prácticamente se universalizaron la atención prenatal y el parto institucional. Sin embargo, existe un indicador fundamental del bienestar que no avanzó a la misma velocidad: la mortalidad neonatal, es decir, las muertes ocurridas durante los primeros 28 días de vida.
Esta divergencia constituye lo que podríamos denominar la paradoja dominicana de la mortalidad neonatal. No significa que la mortalidad infantil no haya disminuido. Lo hizo considerablemente cuando se observa el largo plazo. El problema aparece al separar sus dos componentes: la mortalidad neonatal, correspondiente a los primeros 28 días, y la postneonatal, que comprende desde los 28 días hasta antes de cumplir el primer año. La reducción de las muertes posteriores al período neonatal fue mucho más pronunciada.
La encuesta ENHOGAR-MICS 2019 de la Oficina Nacional de Estadística permite reconstruir con bastante claridad esa evolución. Para el quinquenio 1980-1984, la mortalidad neonatal se estimaba en aproximadamente 33 muertes por cada mil nacidos vivos, mientras la postneonatal alcanzaba alrededor de 67 por mil. A partir de entonces, la mortalidad postneonatal descendió espectacularmente: aproximadamente 37 por mil en 1985-1989, 19 en 1990-1994, 9 en 1995-1999 y apenas 4 por mil en 2015-2019.
La neonatal siguió otra trayectoria. Pasó de aproximadamente 33 por mil en 1980-1984 a 22 en 1985-1989 y 19 en 1990-1994. Pero después el descenso prácticamente se detuvo: 17 por mil en 1995-1999, 17 en 2000-2004, 16 en 2005-2009, para posteriormente aumentar a 19 en 2010-2014 y aproximadamente 20 por mil en 2015-2019.
Como resultado, las defunciones infantiles se fueron concentrando progresivamente en los primeros días y semanas de vida. La encuesta ENHOGAR-MICS 2019 de la ONE ofrece una imagen particularmente reveladora: para los cinco años anteriores a la encuesta estimó una mortalidad neonatal de 23 por cada mil nacidos vivos, frente a apenas 3 por mil para la mortalidad postneonatal. En otras palabras, la República Dominicana consiguió resolver con mucho mayor éxito las causas que mataban a los niños después del primer mes de vida que aquellas que los matan alrededor del nacimiento.
Lo extraordinario es que la persistencia de una mortalidad neonatal elevada ocurrió mientras el país avanzaba rápidamente en numerosos indicadores económicos y sociales. En 2024, el producto interno bruto por habitante de la República Dominicana, medido en paridad de poder adquisitivo, superó los 27,500 dólares internacionales. La sociedad dominicana es además mucho más urbana y educada que hace algunas décadas, posee mejores viviendas, comunicaciones e infraestructura y una cobertura de aseguramiento sanitario incomparablemente superior a la existente a finales del siglo pasado.
También se produjeron avances extraordinarios en cobertura materna. Desde hace años, prácticamente todas las mujeres reciben alguna atención prenatal y alrededor del 98 % de los partos son atendidos por personal de salud calificado y ocurren en establecimientos sanitarios. Y es precisamente esa transformación la que convierte la mortalidad neonatal en una anomalía. Si las condiciones generales del desarrollo mejoraron tanto, ¿por qué la supervivencia durante los primeros 28 días de vida no mejoró proporcionalmente?
La comparación internacional hace visible la paradoja
La magnitud del rezago se aprecia mejor cuando la República Dominicana se compara con otros países de América Latina utilizando una misma fuente y un mismo año. Las estimaciones más recientes del Grupo Interinstitucional de las Naciones Unidas para la Estimación de la Mortalidad Infantil (UNIGME) para todos los países del mundo sitúan la mortalidad neonatal dominicana en 21.2 muertes por cada mil nacidos vivos en 2024. En ese mismo año, la estimación fue de 7.3 por mil en Costa Rica, 7.0 en Ecuador, 6.3 en Colombia, 4.7 en Chile y 4.3 en El Salvador.
Las diferencias son enormes. La mortalidad neonatal estimada para la República Dominicana es aproximadamente tres veces la de Costa Rica y Ecuador, más de tres veces la colombiana, cuatro veces y media la chilena y casi cinco veces la salvadoreña. Podría argumentarse que Chile o Costa Rica poseen trayectorias institucionales y sanitarias diferentes y, en determinadas dimensiones, mayores niveles de desarrollo. Pero esa explicación resulta mucho menos convincente cuando observamos Colombia, Ecuador o El Salvador.
En 2024, por ejemplo, el PIB por habitante dominicano, medido en paridad de poder adquisitivo, era de aproximadamente 27,500 dólares internacionales, frente a unos 22,300 en Colombia, 15,800 en Ecuador y 13,300 en El Salvador. Sin embargo, los tres países presentaban mortalidades neonatales estimadas muy inferiores a la dominicana. Esto no significa que el PIB determine mecánicamente cuántos recién nacidos deben sobrevivir. La mortalidad depende de múltiples factores históricos, demográficos, sociales, epidemiológicos e institucionales. Pero precisamente por ello la comparación resulta reveladora: el crecimiento económico crea posibilidades; la capacidad para transformar esos recursos en bienestar y supervivencia depende también de las instituciones y de las políticas públicas.
El problema no es sólo dónde estamos, sino cuánto hemos avanzado
La comparación histórica resulta todavía más preocupante. Según UNIGME, en 1990 la mortalidad neonatal dominicana se estimaba en 24.3 por mil. Para 2024 continuaba en 21.2. Esto equivale a una reducción media de apenas 0.4 % anual durante 34 años. En 1990, Colombia tenía una mortalidad neonatal estimada de 18.1 por mil; en 2024 había descendido a 6.3. Ecuador pasó de 22.3 a 7.0; Chile de 8.6 a 4.7; y El Salvador, cuya tasa en 1990 (22.4 por mil) era bastante próxima a la dominicana, alcanzó 4.3 por mil en 2024. Las velocidades de reducción son igualmente reveladoras: aproximadamente 3.1 % anual en Colombia, 3.4 % en Ecuador y 4.8 % en El Salvador, frente al 0.4 % dominicano. Por tanto, nuestro rezago actual no puede explicarse solamente por haber partido de una posición desfavorable.
También hemos avanzado demasiado lentamente
Y aquí aparece con especial claridad el desacople: mientras la economía dominicana y numerosos indicadores sociales progresaban aceleradamente, la supervivencia neonatal avanzaba con una lentitud excepcional. La paradoja se profundiza cuando observamos las coberturas sanitarias. En países donde muchas mujeres dan a luz fuera de establecimientos de salud o sin asistencia profesional, una elevada mortalidad neonatal puede relacionarse directamente con problemas de acceso. Ésa difícilmente puede ser la explicación principal de la República Dominicana. Casi todas las mujeres llegan al sistema de salud. Los niños nacen mayoritariamente dentro del sistema. Y, sin embargo, demasiados continúan muriendo durante sus primeros días de vida.
Esta constatación obliga a cambiar la pregunta. Durante mucho tiempo preguntamos: ¿Recibió atención prenatal? ¿El parto ocurrió en un establecimiento? ¿Fue atendido por personal sanitario? Esas preguntas siguen siendo importantes. Pero cuando las respuestas afirmativas se aproximan al 100 %, pierden capacidad para explicar por qué unos niños sobreviven y otros no.
Ahora debemos preguntar: ¿qué calidad tuvo el control prenatal? ¿Se identificó oportunamente el embarazo de alto riesgo? ¿La mujer llegó al establecimiento apropiado? ¿Existía suficiente personal durante el parto? ¿Se detectó oportunamente el sufrimiento fetal? ¿Había capacidad inmediata de reanimación? ¿Existían neonatólogos y personal de enfermería suficientes? ¿Se aplicaron correctamente los protocolos? ¿Estaba disponible una unidad neonatal cuando fue necesaria? ¿Se previnieron y trataron oportunamente las infecciones? ¿Funcionó el sistema de referencia y traslado?
La diferencia entre ambas familias de preguntas es la diferencia entre cobertura nominal y cobertura efectiva.
Cuando cambia la mortalidad, cambia también el sistema de salud que se necesita
Durante las primeras etapas de la transición sanitaria, una parte importante de las muertes infantiles podía reducirse mediante intervenciones de amplia cobertura: vacunación, antibióticos, saneamiento, nutrición, educación materna y atención primaria. Cuando esas intervenciones tienen éxito, disminuyen especialmente las muertes posteriores al primer mes. Pero entonces las defunciones infantiles comienzan a concentrarse alrededor del nacimiento. Y las exigencias cambian.
La supervivencia de un recién nacido prematuro de muy bajo peso, de un niño con dificultad respiratoria, de un neonato que sufrió asfixia durante el parto o que desarrolla una infección grave requiere una cadena asistencial mucho más compleja: control prenatal de calidad, diagnóstico oportuno, obstetricia resolutiva, atención inmediata del recién nacido, reanimación, neonatología, enfermería especializada, laboratorio, medicamentos, tecnología, transporte y, cuando sea necesario, cuidados intensivos. Cada nueva etapa de la transición de la mortalidad exige, por tanto, una nueva etapa de desarrollo del sistema sanitario.
Una hipótesis que merece ser examinada es que la República Dominicana avanzó más rápidamente en la primera transición que en la segunda.
Cobertura no es lo mismo que capacidad resolutiva
Esto permite comprender una aparente contradicción: Un país puede tener casi todos sus partos institucionalizados y, sin embargo, mantener una mortalidad neonatal elevada si existen brechas en la calidad, oportunidad o capacidad resolutiva de los servicios.
Un parto puede ocurrir dentro de un hospital y no disponer, en el momento preciso, de todos los recursos necesarios para resolver una complicación. Por ello, la frontera actual no consiste simplemente en llevar más mujeres a los establecimientos. Consiste en garantizar que el establecimiento al que llegan pueda resolver correctamente el riesgo que presenta cada madre y cada recién nacido.
Las propias políticas sanitarias dominicanas de los últimos años parecen reconocerlo. Se han desarrollado iniciativas dirigidas a fortalecer la adherencia a protocolos obstétricos y neonatales, mejorar la calidad de la atención, ampliar unidades neonatales, prevenir infecciones, fortalecer los traslados y reducir la mortalidad materna y neonatal. Estas iniciativas constituyen avances importantes. Pero revelan al mismo tiempo dónde se encuentran algunos de los desafíos que el propio sistema ha identificado.
No existe una única cifra de mortalidad neonatal
Hay, además, un problema que debemos reconocer con transparencia. Las distintas fuentes de datos disponibles no producen exactamente el mismo nivel de mortalidad neonatal para la República Dominicana. Las encuestas de hogares, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), las estadísticas vitales procedentes del Registro Civil, procesadas y publicadas por la Oficina Nacional de Estadística, y las estimaciones internacionales de UN IGME responden a metodologías y sistemas de información diferentes. A ello se agregan los problemas históricos de subregistro de nacimientos y defunciones.
Por esta razón, 21.2 por mil no debe interpretarse como una tasa observada oficial dominicana, sino como la estimación de UNIGME para 2024. La propia institución reconoce un intervalo considerable de incertidumbre alrededor de esa estimación. Pero la incertidumbre acerca del nivel exacto no elimina el problema. Lo fundamental es que distintas evidencias coinciden en señalar un rezago persistente de la mortalidad neonatal y una evolución mucho menos favorable que la observada en numerosos países latinoamericanos.
Una asincronía del desarrollo
La explicación que comienza a emerger no es que la República Dominicana carezca de sistema sanitario. Tampoco que no haya progresado. Es más compleja. El país mejoró sus condiciones económicas y sociales, amplió rápidamente el aseguramiento, extendió la infraestructura sanitaria y alcanzó coberturas extraordinariamente elevadas de atención prenatal y parto institucional.
Pero las capacidades necesarias para convertir esas coberturas en supervivencia —financiamiento suficiente, calidad clínica, personal especializado, enfermería, atención primaria efectiva, referencia, cuidados intensivos e integración de las redes— pudieron avanzar a velocidades diferentes.
Podríamos encontrarnos ante una asincronía del desarrollo dominicano. La economía avanzó. Las condiciones sociales mejoraron. La cobertura sanitaria se expandió. Pero la capacidad institucional y clínica necesaria para responder al nuevo perfil de riesgo neonatal no avanzó con igual rapidez. Esto ayudaría a explicar por qué el país consiguió reducir considerablemente otras formas de mortalidad infantil mientras la neonatal encontró un piso mucho más difícil de romper.
Nada de esto pretende desconocer los avances alcanzados. Precisamente lo contrario. La paradoja existe porque esos avances son reales. Si el país no hubiese mejorado sus condiciones económicas y sociales; si la mayoría de las mujeres no recibiera atención prenatal; si los partos continuaran ocurriendo masivamente fuera de establecimientos sanitarios; si el aseguramiento siguiera siendo excepcional, una mortalidad neonatal elevada sería mucho menos sorprendente.
Pero ésa no es la República Dominicana de hoy. Por eso la mortalidad neonatal constituye una de las pruebas más exigentes de la calidad de nuestro desarrollo.
El desafío ya no consiste solamente en conseguir que una mujer embarazada llegue al sistema sanitario. Consiste en garantizar que, una vez dentro de él, ella y su hijo encuentren exactamente la atención que necesitan, en el momento en que la necesitan y con la calidad necesaria para sobrevivir.
La República Dominicana ha demostrado una extraordinaria capacidad para crecer, modernizarse y ampliar servicios. La siguiente frontera de su transición sanitaria está claramente identificada: los primeros 28 días de vida.
Y detrás de las estadísticas permanece una pregunta incómoda que merece formar parte del debate nacional: ¿por qué un país que ha avanzado tanto continúa perdiendo más recién nacidos de los que correspondería a su nivel de desarrollo?