Santo Domingo.-El gasto acumulado destinado a la cobertura del Seguro Familiar de Salud (SFS) superó los RD$ 124,696 millones durante el año pasado. Mientras que en lo que va del año 2026, la ejecución alcanza los RD$ 66,447 millones.
Sin embargo, detrás de estos montos persiste uno de los principales desafíos para las familias dominicanas, que es lograr que una mayor cantidad de medicamentos, tratamientos y servicios médicos necesarios sean cubiertos por el seguro y no tengan que ser pagados directamente por los afiliados.
Así lo reconoce la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), que establece que el sistema debe continuar evolucionando frente al aumento de la demanda de servicios, la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias y los cambios en las necesidades de salud de la población.
Entre las prioridades cita reducir el gasto de bolsillo, mejorar la cobertura de medicamentos ambulatorios, ampliar la protección para procedimientos de alto costo, fortalecer la atención oncológica y avanzar en la implementación efectiva de la Atención Primaria y la atención de la salud mental.
Los grandes retos
Para la Sisalril, el principal desafío es conseguir que el crecimiento y la evolución del sistema se traduzcan en una mayor protección financiera para los afiliados.
Asimismo, destaca que, aunque el Seguro Familiar de Salud cuenta con un esquema de prestaciones definido, la institución reconoce que existen áreas en las que las coberturas requieren mejoras.
Registra que los datos de reclamaciones, quejas y estudios sobre gasto de bolsillo han permitido identificar los segmentos donde existe una mayor presión económica para los afiliados.
Entre ellos se encuentran los medicamentos ambulatorios, los procedimientos de alto costo, los tratamientos y la atención oncológica, la reducción del gasto de bolsillo, la implementación efectiva de la Atención Primaria y el fortalecimiento de la atención en salud mental.
Sostiene que estos desafíos adquieren mayor relevancia en un contexto en el que los avances médicos permiten tratar enfermedades cada vez más complejas, pero también pueden elevar considerablemente el costo de los tratamientos.
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Evaluación
Ante esta realidad, la Sisalril asegura que evalúa permanentemente la posibilidad de ampliar las prestaciones del Seguro Familiar de Salud.
La institución resalta que elabora y presenta de manera continua propuestas técnicas al Consejo Nacional de Seguridad Social (Cnss), orientadas a fortalecer el Plan Básico de Salud y reducir el dinero que los afiliados deben pagar directamente.
Explica que actualmente, la entidad trabaja en un proyecto para avanzar hacia la atención integral de las enfermedades de la población afiliada, al tiempo que prioriza una revisión integral del catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS).
También desarrolla iniciativas relacionadas con enfermedades crónicas de alto costo, aunque indicó que ofrecerá mayores detalles oportunamente.
Topes del seguro
Una de las preguntas centrales para los afiliados es cuándo se producirán nuevos aumentos en los límites de cobertura.
La Sisalril explica que el proceso de revisión es permanente a nivel técnico y que existe una planificación mediante la cual se presentan propuestas periódicamente.
Sin embargo, la aprobación definitiva de los topes de cobertura y de la cápita del Seguro Familiar de Salud corresponde exclusivamente al Consejo Nacional de Seguridad Social.
Por esta razón, añadió que aunque la Sisalril realiza los estudios y formula las recomendaciones, no puede establecer por sí sola una fecha para la entrada en vigor de nuevos montos.
La actualización de las coberturas no depende únicamente de la percepción de los usuarios o del aumento de los precios de los servicios.
Propuestas
En las estadísticas suministradas, la Sisalril mantiene un seguimiento constante de los niveles de consumo, la frecuencia de utilización y los precios dentro del Seguro Familiar de Salud.
Estos datos permiten elaborar propuestas para actualizar el per cápita y evaluar la necesidad de incorporar nuevas prestaciones.
Cuando se plantea incluir un medicamento, dispositivo médico o tratamiento, la decisión debe sustentarse en evidencia científica y económica.
Para ello se realizan estudios actuariales y financieros, evaluaciones de tecnologías sanitarias y otros análisis técnicos, entre otros.
Sanciones en 2025
213 Millones de pesos en multas.
Sisalril emitió 23 resoluciones sancionadoras contra prestadores de servicios y administradoras.
Principales reclamos registra la Sisalril
Cobertura. Las principales reclamaciones que recibe la Sisaril relacionadas con el Seguro Familiar de Salud corresponden a negaciones de cobertura y cobros indebidos.
La institución cita que cuando un afiliado entiende que una prestación le fue negada injustificadamente, la Sisalril recuerda que la Ley 87-01 establece como primer paso la formalización del reclamo ante la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA).
Explica que una vez recibida una reclamación o denuncia formal, la institución puede iniciar las investigaciones técnicas.