MADRID, ESP. Los internistas españoles apremian a la adopción de medidas que garanticen la coordinación asistencial y la atención integral al paciente crónico complejo. Además, instan a realizar cambios urgentes que cubran todas las necesidades de atención y ensalzan la figura del internista como especialista con una visión global más capacitado para coordinar, junto con atención primaria, esa transformación del sistema sanitario.
Médicos internistas españoles de diversos hospitales, representantes políticos, profesionales de atención primaria y enfermería, junto con asociaciones de pacientes, se dieron cita en la I Jornadas "Papel de la medicina interna en el abordaje de los pacientes crónicos complejos y con multimorbilidad", organizada en Madrid en el Congreso de los Diputados por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), foro en el que se debatió sobre los desafíos actuales y futuros en la atención a la persona crónica compleja o con multimorbilidad dentro del sistema nacional de salud.
Dra. Juana Carretero
La Dra. Juana Carretero, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna, abrió la sesión indicando que la jornada pone el foco en la atención a las personas que viven con diversas patologías crónicas, "si bien hoy en día, el término de crónico complejo ha cambiado debido a que cada vez estos pacientes viven más, y los avances sanitarios hacen que las enfermedades se cronifiquen, como es el caso de los VIH positivos". Estos pacientes, "necesitan una atención diferente, sobre todo los que por la situación de complejidad (soledad, alcoholismo o dificultades económicas) necesitan un nivel de cuidados superior". Pero en este momento, sus enfermedades son atendidas de la misma forma que una persona que acude al hospital por una neumonía, cuando "lo que realmente necesitan es un plan estructural, alejarse del hospital y una adecuación de las pruebas y tratamientos a los que se les somete".
La mejor atención fuera del hospital
Aquí cabe recordar que la mayoría de los ingresos de personas con multimorbilidad es por los efectos secundarios de la medicación, otras veces consultan a varios médicos por distintas patologías y van añadiendo medicaciones, pero no se quitan fármacos, incluso en ocasiones hay pastillas repetidas sin darnos cuenta. "Estas personas deberían estar en su domicilio, yo soy una fiel defensora de que la mejor cama del hospital para este paciente es la de su casa", afirmó la Dra. Carretero. Por eso "los médicos y el sistema sanitario deben organizarse para que estos pacientes reciban la mejor atención fuera del hospital, lo que no quita que cuando haya que ir a un centro sanitario se vaya".
Es preciso que haya "una organización entre la atención primaria, los servicios sociales, que son los principales excluidos en toda esta ecuación, la enfermería y los generalistas hospitalarios que somos los internistas, para cualquier otra necesidad que tenga el paciente o los facultativos de primaria".
La Dra. Carretero incide en que los internistas españoles "creemos que el sistema sanitario tendrá que adaptarse y que necesita cambios" que permitan dar respuesta a todos los aspectos y necesidades de atención que presentan las personas crónicas complejas y con multimorbilidad, que irán al alza en los próximos años por el envejecimiento poblacional. "En este escenario, los internistas tenemos mucho que decir y que aportar, por nuestra versatilidad y nuestra visión integral de la persona y de todos sus problemas de salud".
Esto pasa "por potenciar la atención primaria, porque se debe prevenir y promocionar la salud", porque la atención a la cronicidad no es brindarle apoyo cuando ya tiene esa patología, es atenderla antes de que desarrolle esas complicaciones. Además, "se necesitan hospitales líquidos, sin paredes; llamamos hospital a todo el sistema sanitario, ahora mismo cada planta del hospital es un departamento estanco, y es dificilísimo comunicarse entre compartimentos", apuntó la Dra. Carretero. "Todo esto necesita recursos, pero más que recursos, se trata de reorganizar los que ya tenemos, y aquí es principalmente donde pincha la estrategia de cronicidad".
Ineficiencias e inequidades
Dr. Jesús Canora
En la mesa sobre atención a la cronicidad en el hospital, el Dr. Jesús Canora, jefe de sección de medicina interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, aludió al estudio RECALMIN sobre cómo hacemos las cosas en el sistema nacional de salud según los servicios de medicina interna, para señalar las ineficiencias e inequidades entre las distintas comunidades autónomas. Tal y como constata este último informe, impulsado por la Sociedad Española de Medicina Interna y el Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria, "59% de estos servicios tiene un programa estructurado de atención al paciente crónico complejo, con una cobertura poblacional total estimada en 30%". Además, "43% de estas unidades ha desarrollado un proceso de atención conjunta con atención primaria".
Respecto a la atención a los pacientes crónicos, continuó el Dr. Canora, preocupa la tremenda fragmentación de la asistencia sanitaria en todos los centros, sean del tamaño que sean: "cuando necesitamos ayuda de trabajo social o de primaria para nuestros pacientes, esos engranajes no están bien engrasados para poder asegurar la continuidad asistencial". Se repiten muchas pruebas a estos pacientes que son atendidos por distintos especialistas, sin embargo, los internistas, como especialidad generalista dentro de un hospital de tercer nivel, no son suficientemente reconocidos como pieza fundamental para mantener esa continuidad en la asistencia.
60% de los ingresos, crónicos complejos
Otra cifra importante, según datos del grupo de Cronicidad y Pluripatología de la Sociedad Española de Medicina Interna y del estudio CRONICOM, es que 60% de pacientes que ingresan en los servicios de medicina interna de los hospitales españoles se consideran pacientes crónicos complejos. Además, 40% de ellos tienen "dos o más enfermedades crónicas de larga evolución".
Asimismo, uno de cada cuatro crónicos tiene demencia, por tanto, el hospital necesita un médico generalista en todos los servicios que actúe un poco como el organizador del proceso asistencial. "Es una necesidad que se presenta como un tsunami en los próximos 15 a 20 años y no vamos a poder abordar, por eso hay que trabajar a todos los niveles para poner en evidencia lo importante de esta situación", incidió el Dr. Canora.
El hospital de agudos perjudica a los crónicos
Dra. María Dolores Martín
En la misma mesa, la Dra. María Dolores Martín, jefa de servicio de medicina interna del Hospital Costa del Sol de Marbella, expuso las medidas que tomaron en su área para la atención al paciente crónico porque "tendrían una muy pequeña repercusión si no salían del centro". Agregó además que "el hospital de agudos perjudica a estos pacientes crónicos"; la hospitalización debería ser la última estrategia para las y los pacientes, ya no solo en la hospitalización, sino porque cuando pasan por las distintas consultas externas aumentan mucho los errores, sobre todo se elevan cuando tienen más de dos patologías crónicas, y de forma exponencial conforme son atendidos por un mayor número de médicos.
Empezaron a trabajar con atención primaria y las residencias de la zona con una adaptación local del modelo de la junta de Andalucía para atención de estos pacientes: "creamos estructuras que no existían para atenderlos, tan básicas como identificarlos y estratificarlos, ya que el diagnóstico no es el mismo y disponemos de índices que nos pueden ayudar", relató la Dra. Martín. El índice PROFUND, que predice el fallecimiento al año, "también tiene la capacidad de predecirlo al mes y a los tres meses tras el alta médica, además predice también los reingresos, identificando a los más vulnerables, que los estratifica para poder actuar de forma distinta y conjunta con los generalistas hospitalarios y de primaria".
Primera opción, lo ambulatorio
Por otra parte, el hospital del futuro "tiene que estar basado en atención por procesos, en los que la primera opción sea siempre lo ambulatorio y el hospital quede para cuando la intensidad de los cuidados o la tecnología sean precisos y entonces acojan al paciente de forma puntual. Hay que intentar que el alta sea muy precoz, esto solo es posible si dicho hospital está insertado en una red de otras modalidades asistenciales que es en las que se está trabajando".
Ya centrados en la cronicidad, estos pacientes deben estar en la comunidad, que es donde mejor están, "hay modalidades como el hospital de día, cuidados de continuidad asistencial, la telemedicina y la hospitalización a domicilio, que deberían de emerger como verdaderas opciones a ese tránsito desde el hospital a la comunidad, con especial énfasis por la seguridad del paciente".
Enfatizó que el hospital del futuro "debe actuar por procesos, ambulatorizando todo lo posible, apostar por las nuevas modalidades asistenciales, con sistemas de formación muy potentes en tecnología que lo sostengan, y desde luego en el contexto de la cronicidad liderado y dirigido por los generalistas hospitalarios y de primaria".
Se necesitan médicos con visión generalista
Dr. Rafael Monte
En la misma línea, el Dr. Rafael Monte, jefe de medicina interna del Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo, inició su exposición diciendo que "no podemos decir que la atención que prestamos a estos pacientes sea mala, pero sí podemos hacerlo claramente mejor".
Va a seguir habiendo pacientes que nadie sabe ver, donde los síntomas no focalicen claramente hacia un aparato, que peregrinan por distintos especialistas hasta el diagnóstico, "pacientes que nadie quiere ver, que están reingresando constantemente, con problemas sociales y múltiples enfermedades complejas". No se le puede aplicar a un paciente cinco guías clínicas por distintas enfermedades que ocasionan problemas clínicos y de farmacia que se pueden medir. "Nunca ha hecho más falta un médico con visión generalista en el hospital, generalista pero especialista en personas", afirmó el Dr. Monte. Nos centramos en controlar la tensión arterial o el colesterol, "pero a estos pacientes les interesan otras cosas, como el trabajo, no acudir a urgencias, no reingresar, no someterse a análisis mensuales, etc., y esto es a lo que nos tenemos que enfocar en el presente y en el futuro".
Asimismo, en otro bloque temático, se expusieron experiencias de éxito relacionadas con nuevos modelos asistenciales, como el de asistencia compartida o las unidades multidisciplinares de atención al paciente crónico complejo y hospitalización a domicilio, así como sobre los resultados de las Unidades de Manejo Integral de la Insuficiencia Cardiaca (UMIPIC) impulsadas por Sociedad Española de Medicina Interna en distintos hospitales españoles.
Informar, educar y activar al paciente
En una nota de prensa de la Sociedad Española de Medicina Interna, la Dra. Pilar Cubo, coordinadora del Grupo de Trabajo de Cronicidad y Pluripatología de la Sociedad Española de Medicina Interna, declaró: "una de las funciones del internista en las Unidades de Pacientes Crónicos Complejos o Pluripatológicos es informar, activar y educar al paciente, para que conozca los síntomas y signos de alerta de descompensación de cada una de sus enfermedades crónicas, y de esta forma pueda consultar precozmente al especialista".
Según los últimos censos y mapas de unidades de la Sociedad Española de Medicina Interna, en España existen 40 unidades de Asistencia Compartida y Medicina Hospitalista y 65 Unidades de Manejo Integral del Paciente con Insuficiencia Cardiaca (UMIPIC). Este programa UMIPIC, del que se presentaron resultados en la jornada, se puso en marcha en 2012 con el objetivo de ofrecer una sistemática de atención a estos pacientes desde una perspectiva integral, implicando al paciente, desarrollando el conocimiento de conceptos básicos a través de enfermería y aportando una visión integral desde la medicina interna.
Este programa ha demostrado, según el Dr. Álvaro González Franco, director de Asistencia Sanitaria y Salud Pública del Área Sanitaria IV del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), "una reducción tanto en reingresos como de la tasa mortalidad en pacientes con una edad media de 81 años y elevada comorbilidad". Además, 60% de estas UMIPIC de Medicina Interna participan en ensayos clínicos y 90% en estudios observacionales.
Apostar por la hospitalización a domicilio
Dra. María Ruiz
En esta línea, la presentación de la Dra. María Ruiz, jefa de sección de medicina interna, responsable de las unidades de Paciente Crónico Pluripatológico y de Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario de Navarra, abordó el cambio de modelo que llevaron a cabo para ser más eficaces en el manejo de las descompensaciones de los pacientes crónicos, poniendo en el centro su calidad de vida.
De acuerdo con sus palabras, notaron el devastador efecto que tienen los ingresos en estos pacientes y se preguntaron si el hospital era el lugar idóneo para atenderlos: "creemos que el hospital de día y las unidades de crónicos que tratan en el domicilio son de un alto valor para estos enfermos". La hospitalización a domicilio es lo ideal para los crónicos, ya que ofrecen tratamientos, exploraciones y cuidados de ámbito hospitalario en el domicilio, con una atención más personalizada y humana; se reducen las infecciones nosocomiales, errores de medicación y los cuadros confusionales y disminución de la funcionalidad. Además, reduce los costes al necesitar menos personal y posibilita reordenación de las camas hospitalarias. "Se trabaja mucho también en el alta precoz, sobre todo en evitar los ingresos, en nuestra casuística, 9% de los ingresos se produjeron en el domicilio".
Monitorizar precozmente la descompensación
Se amplía la atención al paciente crónico complejo descompensado en su fase aguda, "con lo que la cartera de servicios se asemeja mucho al de una planta de medicina interna (insuficiencia cardiaca e infecciones como los dos cuadros prioritarios, seguido de las anemias)". La Dra. Ruiz agregó: "Telemonitorizamos a los pacientes en sus casas, optimizamos los recursos y llevamos más pacientes en fases tempranas de su descompensación".
En Navarra, "hicimos una estratificación de los crónicos; los más complejos o con patología más severa fueron etiquetados con el color rojo con unos circuitos preferenciales, con derecho todos los días del año a la hospitalización a domicilio desde cualquier nivel asistencial", apunta la internista. Lo primero es tratar a domicilio por su médico de familia, si no es posible, desde el hospital de día con medicación intravenosa, y si no es posible por lo que sea, se prioriza el ingreso a domicilio. El siguiente escalón sería el ingreso en un hospital de media estancia, y como ultimísima opción en el hospital de agudos, siempre pensando en qué hacer para sacarlo rápidamente de allí. Todo esto sin perder el enfoque de las necesidades paliativas que puedan recibir en los momentos finales de su enfermedad.
Los Dres. Carretero, Canora, Martín, Rafael Monte y Ruíz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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